身元保証支援サービス 利用契約書
初版
「 」氏(以下、「利用者」という。)とLife Heart (以下、「結」という。)は次のとおり契約します。
【身元保証人の委託】 第1条
利用者は、結に対して、医療や福祉サービスの利用にかかる「身元保証」 事務及び、事務にかかる業務を委託し、結はこれを受託します。また結は、利用者に対して信頼関係が構築できる姿勢で関わりを行います。
【契約の期間】 第2条
この契約の期間は
西暦 年 月 日から 年 月 日(1年間)までとします。ただし、この期間が終わるまでに、相互に契約を終わらせる申し出がない場合は、さらに1年間この契約を継続します。またその1年後も相互に契約を終わらせる申し出が無ければ、繰り返し契約を継続し続けます。
【登録料等】 第3条
利用者は、前条の支援を受けるにあたり、結に登録するものとし、登録料である入会金及び会費の支払いを行います。なお、本契約締結時に登録料の支払いが困難な場合は、支払い可能となる方法を提案し、支払いが完了まで猶予します。
入会金は220,000円(税込)とし、会費は3,300円(税込)/毎月とします。返金はありません。月途中の登録・解約であっても、会費は3,300円(税込)とします。利用者は、結の「身元保証支援サービス・生活支援サービス・死後事務委任サービス・金銭管理」等の複数のサービスを利用しても、会費は3,300円(税込)を上限とします。指定口座への振込手数料及び引き落とし手数料は、利用者負担とします。6,支援サービス(別途料金)について
利用者の身元保証支援サービスを実施または継続するにあたり、スタッフが出動する場合または事務作業を必要とする場合などは、支援サービス料(別途料金)が発生します。
料金は下記となります
(ⅰ)8時から18までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 2,750円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 688円(税込)の料金が発生します。
(ⅱ)18時から8時までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 3,438円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 859円(税込)の料金が発生します。
またサービス利用中に上記(ⅰ)と(ⅱ)の時間をまたぐ場合は、現在時刻の料金形態が優先されます。
【登録料等の変更】 第4条
結は、会費等が変更となる場合は、利用者に対して説明・同意を行います。
【受託業務】 第5条
第1条の身元保証支援サービスの内容は次のとおりです。
身元保証支援サービス①利用者が福祉施設や住宅に入居時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入居時の支援をする業務。
②利用者が病院等への入院時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入院時の支援をする業務。また、本人の同意に基づき、 医療行為の同意を代行する業務。
③その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
【費用の負担】 第6条
前条の身元保証支援サービス等を処理するために必要な費用は、利用者の負担とし、結は、利用者の財産からこれを支出します。
【支払い方法】 第7条
利用者は結に対し、初回のみ入会金の支払いを行います。サービス利用開始前までに入会金の支払いが必要となります。ただし、分割払いの場合はその限りではありません。
会費及び支援サービス料に関しては、月末締めの翌月請求後の引き落とし等の支払いとなります。(利用者の死後、口座解約を行う場合などは、その限りではありません)
【支援の計画】 第8条
結は、利用者の求めに応じて、利用者の意見を聞いた上で、援助の方法をくわしくさだめた「支援計画」を作成します。
【支援計画の変更】 第9条
結は、「支援計画」が利用者の生活にふさわしい内容かどうかをたしかめます。
利用者は、いつでも結に対して、「支援計画」を変えることを求めることができます。「支援計画」は、利用者と結の合意により変えることができます。「支援計画」を変える際には、結は利用者の意見を確認します。
【書類の保管】 第10条
利用者は結に対して、次の書類を預けることができます。預かる場合、結は「書類等預かり書」を作成し、結は利用者に提出します。
①契約書類
②保険証書
③そのほか、結が適当と認めた書類等
2、利用者はいつでも預けた書類を返してもらうことができます。
【解約】 第11条
利用者は、期間中であっても、いつでもこの契約を解約することができます。
結が、利用者に対して、この契約を解約する場合は下記事項となります。
①利用者が行方不明となった場合等で、結が利用者の生命の確認がとれない場合が3ヶ月以上続く時は、結の判断で契約を終了(解約)することができます。
②契約の期間中であっても、利用者から解約の申し出があった場合、または利用者が死亡した場合は、この契約は終了(解約)します。
③利用者が、結に対して暴力・暴言・いじめ・嫌がらせ・誹謗中傷・セクシャルハラスメント・パワーハラスメント等の行為」及び「利用者が反社会的勢力・暴力団組員等であると確認した」場合は、利用者の意見を確認後、結は契約をすぐに解約することができます。
④結が利用者との解約について、正当な理由がある場合(倒産・破産等)には、本契約を解約することができます。この場合、結は利用者に対し、少なくとも6月前にその予告を行います。
【苦情処理】 第12条
利用者は、結及び本契約の基づき、結が提供する身元保証支援サービスに関して、いつでも苦情を申し出ることができます。
2、結は、利用者からの苦情等の適切な解決に努めます。
3、結は、利用者から苦情申立がなされた場合、対応する責任者を定め、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
4、結は、利用者が苦情申立等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
【賠償】 第13条
本契約に基づくサービスの提供にあたって、利用者及び結が、万が一事故が発生し、生命・身体・精神に損害が発生した場合において、利用者及び結の相互は、損害の賠償を一切行いません。
【秘密保持】 第14条
結は、業務上知り得た利用者に関する秘密並びに個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険があるときなど正当な理由がある場合又は、利用者の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。
2、結が、本契約の身元保証支援サービスにおいて、利用者及びその家族に関する秘密並びに個人情報を用いることに利用者は同意します。
3、結は、個人情報の提示にあたりは、「個人情報利用同意書」を作成し、利用者に同意を行います。
【誠意処理】 第15条
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、結並びに利用者相互に協議し、誠意をもって処理します。
【合意管轄】 第16条
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた時は、結の所在地を管轄する地方裁判所をもって、第一審管轄裁判所とすることを、結及び利用者はあらかじめ合意します。
生活支援サービス 利用契約書
初版
「 」氏(以下、「利用者」という。)とLife Heart (以下、「結」という。)は次のとおり契約します。
【生活支援サービス】 第1条
利用者は、結に対して、生活上必要な行為を同行及び代行することが依頼でき、結はこれを受託します。結は利用者からの依頼を実施することで、利用者の生活の維持を図ります。また結は、利用者に対して信頼関係が構築できる姿勢で関わりを行います。
【契約の期間】 第2条
この契約の期間は
西暦 年 月 日から 年 月 日(1年間)までとします。ただし、この期間が終わるまでに、相互に契約を終わらせる申し出がない場合は、さらに1年間この契約を継続します。またその1年後も相互に契約を終わらせる申し出が無ければ、繰り返し契約を継続し続けます。
【登録料等】 第3条
利用者は、前条の支援を受けるにあたり、結に登録するものとし、登録料である入会金及び会費の支払いを行います。なお、本契約締結時に登録料の支払いが困難な場合は、支払い可能となる方法を提案し、支払いが完了まで猶予します。
入会金は209,000円(税込)とし、会費は3,300円(税込)/毎月とします。返金はありません。月途中の登録・解約であっても、会費は3,300円(税込)となります。利用者は、結の「身元保証支援サービス・生活支援サービス・死後事務委任サービス・金銭管理」等の複数のサービスを利用しても、会費は3,300円(税込)を上限とします。指定口座への振込手数料及び引き落とし手数料は、利用者負担とします。6、支援サービス(別途料金)について
利用者の生活支援サービスを実施または継続するにあたり、スタッフが出動する場合または事務作業を必要とする場合などは、支援サービス料(別途料金)が発生します。
料金は下記となります
(ⅰ)8時から18までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 2,750円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 688円(税込)の料金が発生します。
(ⅱ)18時から8時までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 3,438円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 859円(税込)の料金が発生します。
またサービス利用中に上記(ⅰ)と(ⅱ)の時間をまたぐ場合は、現在時刻の料金形態が優先されます。
【登録料等の変更】 第4条
結は、会費等が変更となる場合は、利用者に対して説明・同意を行います。
【受託業務】 第5条
第1条の生活支援サービスの内容は次のとおりです。
生活支援サービス①利用者が、生活上必要な買い物の同行及び代行
②利用者の受診同行及び代行
③利用者の施設入居や入院に対して、必要な会議等への参加
④利用者の救急搬送及び緊急入院等における対応。また、本人の同意に基づき、
医療行為の同意を代行する業務
⑤利用者の生活上の相談業務
⑥役所及び銀行等の各種手続き代行
⑦その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
※利用者の金銭管理サービスについて
生活支援サービスのオプションとして、利用者は結へ金銭管理を依頼できます。
(別紙 金銭管理契約書あり)
利用開始にあたっては下記条件となります。
①初回のみ金銭管理料55,000円(税込)を利用者が結へ支払うこと
②利用者が結に金銭管理を依頼できる正常な精神(認知)状態であること
③結と利用者は金銭管理契約を交わすこと
【費用の負担】 第6条
前条の生活支援サービス等を処理するために必要な費用は、利用者の負担とし、結は、利用者の財産からこれを支出します。
【支払い方法】 第7条
利用者は結に対し、初回のみ入会金の支払いを行います。サービス利用開始前までに入会金の支払いが必要となります。ただし、分割払いの場合はその限りではありません。
会費及び支援サービス料に関しては、月末締めの翌月請求後の引き落とし等の支払いとなります。(利用者の死後、口座解約を行う場合などは、その限りではありません)
【支援の計画】 第8条
結は、利用者の求めに応じて、利用者の意見を聞いた上で、援助の方法をくわしくさだめた「支援計画」を作成します。
【支援計画の変更】 第9条
結は、「支援計画」が利用者の生活にふさわしい内容かどうかをたしかめます。
利用者は、いつでも結に対して、「支援計画」を変えることを求めることができます。「支援計画」は、利用者と結の合意により変えることができます。「支援計画」を変える際には、結は利用者の意見を確認します。
【書類の保管】 第10条
利用者は結に対して、次の書類を預けることができます。預かる場合、結は「書類等預かり書」を作成し、結は利用者に提出します。
①契約書類
②保険証書
③そのほか、結が適当と認めた書類等
2、利用者はいつでも預けた書類を返してもらうことができます。
【解約】 第11条
利用者は、期間中であっても、いつでもこの契約を解約することができます。
結が、利用者に対して、この契約を解約する場合は下記事項となります。
①利用者が行方不明となった場合等で、結が利用者の生命の確認がとれない場合が3ヶ月以上続く時は、結の判断で契約を終了(解約)することができます。
②契約の期間中であっても、利用者から解約の申し出があった場合、または利用者が死亡した場合は、この契約は終了(解約)します。
③利用者が、結に対して暴力・暴言・いじめ・嫌がらせ・誹謗中傷・セクシャルハラスメント・パワーハラスメント等の行為」及び「利用者が反社会的勢力・暴力団組員等であると確認した」場合は、利用者の意見を確認後、結は契約をすぐに解約することができます。
④結が利用者との解約について、正当な理由がある場合(倒産・破産等)には、本契約を解約することができます。この場合、結は利用者に対し、少なくとも6月前にその予告を行います。
【苦情処理】 第12条
利用者は、結及び本契約の基づき、結が提供する生活支援サービスに関して、いつでも苦情を申し出ることができます。
2、結は、利用者からの苦情等の適切な解決に努めます。
3、結は、利用者から苦情申立がなされた場合、対応する責任者を定め、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
4、結は、利用者が苦情申立等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
【賠償】 第13条
本契約に基づくサービスの提供にあたって、利用者及び結が、万が一事故が発生し、生命・身体・精神に損害が発生した場合において、利用者及び結の相互は、損害の賠償を一切行いません。
【秘密保持】 第14条
結は、業務上知り得た利用者に関する秘密並びに個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険があるときなど正当な理由がある場合又は、利用者の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。
2、結が、本契約の生活支援サービスにおいて、利用者及びその家族に関する秘密並びに個人情報を用いることに利用者は同意します。
3、結は、個人情報の提示にあたりは、「個人情報利用同意書」を作成し、利用者に同意を行います。
【誠意処理】 第15条
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、結並びに利用者相互に協議し、誠意をもって処理します。
【合意管轄】 第16条
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた時は、結の所在地を管轄する地方裁判所をもって、第一審管轄裁判所とすることを、結及び利用者はあらかじめ合意します。
初版
「 」氏(以下、「利用者」という。)とLife Heart (以下、「結」という。)は次のとおり契約します。
【目的】 第1条
この契約は、利用者の金銭及び通帳等(以下「金銭等」という。)を適切に管理することに より利用者が安心して、円滑に日常生活を送ることができるようになることを目的とし、結はこれを受託します。また金銭管理は、生活支援サービスのオプションとし、生活支援サービス加入利用者が追加で利用できるものとします。
【契約の期間】 第2条
この契約の期間は、
西暦 年 月 日から 年 月 日(1年間)までとします。ただし、この期間が終わるまでに、相互に契約を終わらせる申し出がない場合は、さらに1年間この契約を継続します。またその1年後も相互に契約を終わらせる申し出が無ければ、繰り返し契約を継続し続けます。
ただし、利用者が結に金銭管理を依頼できる正常な精神(認知)状態でないと結が判断した場合は、契約を行いません。
【登録料等】 第3条
利用者は、前条の支援を受けるにあたり、結に登録するものとし、登録料である入会金及び会費の支払いを行います。なお、本契約締結時に登録料の支払いが困難な場合は、支払い可能となる方法を提案し、支払いが完了まで猶予します。
本契約にかかる費用については、初回のみ金銭管理料55,000円(税込)を利用者が結へ支払います。3、月途中の登録・解約であっても、会費は3,300円(税込)とします。
4、利用者は、結の「身元保証支援サービス・生活支援サービス・死後事務委任サービス・金銭管理」等の複数のサービスを利用しても、会費は3,300円(税込)を上限とします。
5,指定口座への振込手数料及び引き落とし手数料は、利用者負担とします。
6,支援サービス(別途料金)について
利用者の金銭管理を実施または継続するにあたり、スタッフが出動する場合または事務作業を必要とする場合などは、支援サービス料(別途料金)が発生します。
料金は下記となります
(ⅰ)8時から18までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 2,750円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 688円(税込)の料金が発生します。
(ⅱ)18時から8時までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 3,438円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 859円(税込)の料金が発生します。
またサービス利用中に上記(ⅰ)と(ⅱ)の時間をまたぐ場合は、現在時刻の料金形態が優先されます。
【登録料等の変更】 第4条
結は、会費等が変更となる場合は、利用者に対して説明・同意を行います。
【金銭出納】 第5条
利用者は、結に対し、日常的な生活費用及び利用者の申し出た事項に関する金銭出納管理を委託することができます。
結が預かった現金はすべて、預貯金で保管し「金銭等管理規程」により出納管理します。
2、結は出納管理にあたり、責任者を選任します。
3、利用者は結に対し、金銭出納管理をするに必要な代理権を与えるものとします。 その代理権の内容は、次に掲げる事項となります。
①公共料金等の支払い
②福祉サービスの利用料の支払い
③日常品等の代金の支払い
④預貯金の払い戻し、解約、預貯金の預け入れ
⑤その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
4、結は、利用者に対し、書面で金銭出納の報告を毎月に行います。
5、利用者は、結に対し、いつでも金銭出納の記録の提出を求めることができます。
【費用の負担】 第6条
前条の受託事務を処理するために必要な費用は、利用者の負担とし、結は、利用者の財産からこれを支出します。
【支払い方法】 第7条
利用者は結に対し、初回のみ入会金の支払いを行います。サービス利用開始前までに入会金の支払いが必要となります。ただし、分割払いの場合はその限りではありません。
会費及び支援サービス料に関しては、月末締めの翌月請求後の引き落とし等の支払いとなります。(利用者の死後、口座解約を行う場合などは、その限りではありません)
【保管】 第8条
利用者は結に対して、次の書類を預けることができます。預かる場合、利用者と結は「書類等預かり書」作成し、結は利用者に提出します。
①現金
②預(貯)金通帳
③銀行印
④そのほか、結が適当と認めた書類等
2、利用者はいつでも預けた書類を返してもらうことができます。
3 結は、利用者から預かった上記を施錠された金庫等において管理・保管します。
【解 約】 第9条
利用者は、期間中であっても、いつでもこの契約を解約することができます。
結が、利用者に対して、この契約を解約する場合は下記事項となります。
①利用者が行方不明となった場合等で、結が利用者の生命の確認がとれない場合が3ヶ月以
上続く時は、結の判断で契約を終了(解約)することができます。
②契約の期間中であっても、利用者から解約の申し出があった場合、または利用者が死亡した場合は、この契約は終了(解約)します。
③利用者が、結に対して暴力・暴言・いじめ・嫌がらせ・誹謗中傷・セクシャルハラスメント・パワーハラスメント等の行為」及び「利用者が反社会的勢力・暴力団組員等であると確認した」場合は、利用者の意見を確認後、結は契約をすぐに解約することができます。
④結が利用者との解約について、正当な理由がある場合(倒産・破産等)には、本契約を解約することができます。この場合、結は利用者に対し、少なくとも6月前にその予告を行います。
【財産等の返還】 第10条
本契約が終了したとき、結は、利用者の財産の保全及び管理に不適当と認められる特別の事情がない限り、速やかに、利用者に対し保管物を返還します。
2、本契約が終了したにもかかわらず、利用者が保管物を受領しない場合、あるいは利用者の死亡等により保管物を利用者に返還できない場合、結は、財産保管者に保管物を返還します。
【終了時の報告】 第11条
本契約が終了したときは、結は速やかに、利用者に対し、金銭出納の報告書を提出します。
【個人情報の取り扱い】 第12条
利用者は、結が、以下の目的のため、本契約書の記載内容及び財産管理の経過等の個人情報を利用することを承諾します。
①本契約を実施するに際し、銀行、郵便局等金融機関から金銭等を出金するため
②本契約を実施するに際し、支払先に金銭等を支払うため
③損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
④監督官庁に対する届出・報告等のため
【苦情処理】 第13条
利用者は、結及び本契約の基づき、結が提供する金銭管理に関して、いつでも苦情を申し出ることができます。
2、結は、利用者からの苦情等の適切な解決に努めます。
3、結は、利用者から苦情申立がなされた場合、対応する責任者を定め、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
4、結は、利用者が苦情申立等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
【賠償】 第14条
本契約に基づくサービスの提供にあたって、利用者及び結が、万が一事故が発生し、生命・身体・精神に損害が発生した場合において、利用者及び結の相互は、損害の賠償を一切行いません。
【秘密保持】 第15条
結は、業務上知り得た利用者に関する秘密並びに個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合又は、利用者の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。
2、結が、本契約の金銭管理において、利用者及びその家族に関する秘密並びに個人情報を用いることに利用者は同意します。
3、結は、個人情報の提示にあたりは、「個人情報利用同意書」を作成し、利用者に同意を行います。
【誠意処理】 第16条
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、結並びに利用者相互に協議し、誠意をもって処理します。
【合意管轄】 第17条
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた時は、結の所在地を管轄する地方裁判所をもって、第一審管轄裁判所とすることを、結及び利用者はあらかじめ合意します。
死後事務委任サービス 利用契約書
初版
「 」氏(以下、「利用者」という。)とLife Heart (以下、「結」という。)は次のとおり契約します。
【死後事務委任サービス】 第1条
利用者は、結に対して、死亡後における事務を委任し、結はこれを受任します。
【委任者の死亡による本契約の効力】 第2条
利用者が死亡した場合においても、本契約は終了せず、利用者の相続人は、委託者である結の本契約上の権利義務を承継するものとします。
2、利用者の相続人は、前項の場合において、第9条記載の事由がある場合を除き、本契約を解除することはできません。
【登録料等】 第3条
利用者は、死後事務委任サービスを受けるにあたり、結に登録するものとし、登録料である入会金及び会費の支払いを行います。なお、本契約締結時に登録料の支払いが困難な場合は、支払い可能となる方法を提案し、支払いが完了まで猶予します。
入会金は220,000円(税込)とし、会費は3,300円(税込)/毎月とします。返金はありません。
3、月途中の登録・解約であっても、会費は3,300円(税込)となります。
4、利用者は、結の「身元保証支援サービス・生活支援サービス・死後事務委任サービス・金銭管理」等の複数のサービスを利用しても、会費は3,300円(税込)を上限とします。
5、指定口座への振込手数料及び引き落とし手数料は、利用者負担とします。
6、支援サービス(別途料金)について
利用者の死後事務委任サービスを実施するにあたり、スタッフが出動する場合または事務作業を必要とする場合などは、支援サービス料(別途料金)が発生します。
料金は下記となります
(ⅰ)8時から18までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 2,750円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 688円(税込)の料金が発生します。
(ⅱ)18時から8時までの間にスタッフが支援サービスを実施する場合
1時間以内 3,438円(税込)とし、
1時間を越えた時点で、15分毎 859円(税込)の料金が発生します。
またサービス利用中に上記(ⅰ)と(ⅱ)の時間をまたぐ場合は、現在時刻の料金形態が優先されます。
【登録料等の変更】 第4条
結は、会費等が変更となる場合は、利用者に対して説明・同意を行います。
【委任事務の範囲】 第5条
利用者は、結に対し、利用者の死亡後における次の事務(以下、「本件死後事務」という。) を委任します。
①行政官庁等への諸届(役所への死亡届の提出、戸籍関係手続き、健康保険 や年金の資格抹消申請、その他)の事務
②通夜、葬儀・告別式、火葬、納骨、埋葬に関する事務
③永代供養に関する事務
④生活用品・家財道具等の遺品の整理・処分に関する事務
⑤医療費、入院費等の清算手続きに関する事務
⑥老人ホーム等の施設利用料等の支払い及び入居一時金等の受領に関する事務
⑦公共サービス等の名義変更・解約・清算手続きに関する事務
⑧別途締結した任意後見契約の未処理事務
⑨行政官庁等への諸届け事務
⑩インターネット上のホームページ、ブログ、SNS等への死亡の告知、または閉鎖、解約や退会処理に関する事務
⑪保有するパソコンの内部情報の消去事務
以上の各事務に関する費用の支払い
2、利用者は、結に対し、結が前項の事務処理をするに当たり、復代理人を選任することを承諾します。
【通夜、葬儀・告別式、 永代供養】 第6条
利用者は、「通夜及び葬儀・告別式」及び「納骨及び埋葬」の場所を、事前に結と話し合い依頼を行います。やむを得ない理由で、行わない(行えない)場合は、結に任せます。
【連絡】 第7条
利用者が死亡した場合、結は、速やかに利用者が予め指定した親族等関係者に連絡します。
【費用の負担】 第8条
本件死後事務を処理するために必要な費用等は、利用者の負担とし、結は、利用者の財産から、その費用の支払いを受けます。
【支払い方法】 第9条
利用者は結に対し、初回のみ入会金の支払いを行います。サービス利用開始前までに入会金の支払いが必要となります。ただし、分割払いの場合はその限りではありません。
会費及び支援サービス料に関しては、月末締めの翌月請求後の引き落とし等の支払いとなります。(利用者の死後、口座解約を行う場合などは、その限りではありません)
【解約】 第10条
利用者は、期間中であっても、いつでもこの契約を解約することができます。
結が、利用者に対して、この契約を解約する場合は下記事項となります。
①利用者が行方不明となった場合等で、結が利用者の生命の確認がとれない場合が3ヶ月以上続く時は、結の判断で契約を終了(解約)することができます。
②利用者から解約の申し出があった場合は、この契約は終了(解約)します。
③利用者が、結に対して暴力・暴言・いじめ・嫌がらせ・誹謗中傷・セクシャルハラスメント・パワーハラスメント等の行為」及び「利用者が反社会的勢力・暴力団組員等であると確認した」場合は、利用者の意見を確認後、結は契約をすぐに解約することができます。
④結が利用者との解約について、正当な理由がある場合(倒産・破産等)には、本契約を解約することができます。この場合、結は利用者に対し、少なくとも6月前にその予告を行います。
【支援の計画】 第11条
結は、利用者の求めに応じて、利用者の意見を聞いた上で、援助の方法をくわしくさだめた「支援計画」を作成します。
【支援計画の変更】 第12条
結は、「支援計画」が利用者の生活にふさわしい内容かどうかをたしかめます。
利用者は、いつでも結に対して、「支援計画」を変えることを求めることができます。「支援計画」は、利用者と結の合意により変えることができます。「支援計画」を変える際には、結は利用者の意見を確認します。
【苦情処理】 第13条
利用者は、結及び本契約の基づき、結が提供する死後事務委任サービスに関して、いつでも苦情を申し出ることができます。
2、結は、利用者からの苦情等の適切な解決に努めます。
3、結は、利用者から苦情申立がなされた場合、対応する責任者を定め、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
4、結は、利用者が苦情申立等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
【賠償】 第14条
本契約に基づくサービスの提供にあたって、利用者及び結が、万が一事故が発生し、生命・身体・精神に損害が発生した場合において、利用者及び結の相互は、損害の賠償を一切行いません。
【秘密保持】 第15条
結は、業務上知り得た利用者に関する秘密並びに個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険があるときなど正当な理由がある場合又は、利用者の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。
2、結が、本契約の死後事務委任サービスをにおいて、利用者及びその家族に関する秘密並びに個人情報を用いることに利用者は同意します。
3、結は、個人情報の提示にあたりは、「個人情報利用同意書」を作成し、利用者に同意を行います。
【誠意処理】 第16条
本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、結並びに利用者相互に協議し、誠意をもって処理します。
【合意管轄】 第17条
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた時は、結の所在地を管轄する地方裁判所をもって、第一審管轄裁判所とすることを、結及び利用者はあらかじめ合意します。
Life Heart
重要事項説明書
2024.4.1
<事業者情報>
事業者名
Life Heart (ライフ ハート)
代表者名
石井 優二
住所
福岡県福津市宮司ケ丘13ー13
代表問い合わせ先
life.h3156@gmail.com
設立日
2024年3月27日
営業日
平日 8:30 ~ 17:30 (土日祝日・年末年始12/30~1/3 休み)
<実施サービス>
身元保証支援サービス
生活支援サービス
金銭管理金銭出納帳
死後事務委任サービス
医療事前確認死後の打ち合わせ支援サービス(別途料金)
<料金>
1.入会金
身元保証支援サービス220,000円(税込)
生活支援サービス209,000円(税込)
金銭管理55,000円(税込)
死後事務委任サービス220,000円(税込)
2.会費会費
3,300円(税込)
3.支援サービス
利用者の生活支援サービスを実施または継続するにあたり、スタッフが出動する場合または事務作業を必要とする場合などは、支援サービス料(別途料金)が発生します。
8時から18までの間1時間以内 2,750円(税込)
1時間を越えた時点で15分毎688円(税込)
18時から8時までの間1時間以内 3,438円(税込)
1時間を越えた時点で15分毎859円(税込)
<アセスメント・審査・計画書作成>
利用者が利用するにあたり、アセスメントを作成し、審査を実施する。
審査で、入会を許可された者がサービスを利用できる。
Life Heart はサービス内容を計画した、計画書を利用者へ配布する。
<支払い>
入会金・・・初回のみ支払い(分割等 要相談)
会費及び支援サービス費・・・月末締めの翌月払い
<第三者 相談機関>
福岡県消費者センター092-632-0999
福津市役所092-42-1111
各サービス内容お客様 以下「利用者」・Life Heart 以下 「結」という
<身元保証支援サービス >
内容結が行えるサービス(詳細 支援計画で決定していく)
①利用者が福祉施設や住宅に入居時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入居時の支援をする業務。
②利用者が病院等への入院時に、結が身元保証人・身元引受人・連帯保証人となって、利用者の入院時の支援をする業務。また、本人の同意に基づき、 医療行為の同意を代行する業務
③その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
役所や銀行などの金融機関の手続きの代行や支払い、福祉サービスや医療契約の代行、その他 身元保証支援サービスを継続するために、利用者が必要とする業務結に依頼できるサービス(病院付き添いなど)
支援サービス(別途料金)
結に預けることができるモノ(詳細 支援計画で決定していく)
①契約書類
②保険証書
③そのほか、結が適当と認めた書類等
<生活支援サービス>
内容結が行えるサービス(詳細 支援計画で決定していく)
①利用者が、生活上必要な買い物の同行及び代行
②利用者の受診同行及び代行
③利用者の施設入居や入院に対して、必要な会議等への参加
④利用者の救急搬送及び緊急入院等における対応。また、本人の同意に基づき、医療行為の同意を代行する業務
⑤利用者の生活上の相談業務
⑥役所及び銀行等の各種手続き代行
⑦その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
結に依頼できるサービス(病院付き添いなど)支援サービス(別途料金)
結に預けることができるモノ(詳細 支援計画で決定していく)
①契約書類
②保険証書
③そのほか、結が適当と認めた書類等
<金銭管理>
内容結が行えるサービス(詳細 支援計画で決定していく)
①公共料金等の支払い
②福祉サービスの利用料の支払い
③日常品等の代金の支払い
④預貯金の払い戻し、解約、預貯金の預け入れ
⑤その他、利用者が結へ依頼し、結が必要と判断したもの
結に依頼できるサービス(病院付き添いなど)支援サービス(別途料金)
結に預けることができるモノ(詳細 支援計画で決定していく)
①現金
②預(貯)金通帳
③銀行印
④そのほか、結が適当と認めた書類等
<死後事務委任サービス>
内容結が行えるサービス(詳細 支援計画で決定していく)
①行政官庁等への諸届(役所への死亡届の提出、戸籍関係手続き、健康保険 や年金の資格抹消申請、その他)の事務
②通夜、葬儀・告別式、火葬、納骨、埋葬に関する事務
③永代供養に関する事務
④生活用品・家財道具等の遺品の整理・処分に関する事務
⑤医療費、入院費等の清算手続きに関する事務
⑥老人ホーム等の施設利用料等の支払い及び入居一時金等の受領に関する事務
⑦公共サービス等の名義変更・解約・清算手続きに関する事務
⑧別途締結した任意後見契約の未処理事務
⑨行政官庁等への諸届け事務
⑩インターネット上のホームページ、ブログ、SNS等への死亡の告知、または閉鎖、解約や退会処理に関する事務
⑪保有するパソコンの内部情報の消去事務
結に依頼できるサービス(病院付き添いなど)支援サービス(別途料金)
結と事前に話してく事利用者は、「通夜及び葬儀・告別式」及び「納骨及び埋葬」の場所を、事前に結と話し合い依頼を行います。やむを得ない理由で、行わない(行えない)場合は、結に任せます。